大雪消防組合
TAISETSU FIRE DEPARTMENT

１．申請に係る地下タンク貯蔵所又は二重殻タンクの位置が記載された図面
２．申請に係る地下タンク貯蔵所又は二重殻タンクの危険物が誤流入措置が記載された図面
３．休止届が提出され、危険物の除去及び誤流入措置が行われている場合は、当該休止届及び措置内容が記載さ
　れて書類

１．窓口に提出
２．郵送により提出
３．電子メールにより提出

漏れの点検を行わなければならない期間の末日の14日前まで

【申請書提出】休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書

以下、２点について本文に記載をお願いします。
・氏名（会社名・担当者名）
・連絡先（電話番号・メールアドレス）
　※本人確認等で使用する場合があります。

１．窓口に申請する場合（持参する書類等）
　　・申請書２部
　　・添付書類一式２部
２．郵送により申請する場合（封入する書類等）
　　・申請書２部
　　・添付書類一式２部
　　・返信用封筒（宛名を記入し、返信用切手を貼付）
３．電子メールにより申請する場合
　　・メール申請したことを大雪消防組合消防本部に電話連絡してください。
　　・受付したものは、PDFで返信します。紙ベースでの返信を求める場合は、電子メールでの届出は不可で
　　す。
　　　なお、返信したものを印刷し、関係書類と一緒に危険物施設台帳等で保管するようにしてください。
　　・データ容量が大きい場合は、受信ができませんので、複数回に分け送信してください。

　　以上の方法で申請を受理したときは必要に応じて審査を行い、支障がないと認めた場合は、当該申請書１部
　を申請者に返付します。